Al DS I.C. “Marco Ulpio Traiano”
LETTERA DI MANLEVA

Il sottoscritto …………………………………………. nato a ………………………………….………. il ………………………… in qualità di ………………………………………….…..… Residente in via …………………………………………………………. n° ……….. 
Cap ……………….
Città ………………………………………………………………………..……………. Provincia ……….…
Recapito telefonico ………………………………… Email ………………….…………………………
Documento d’identità …………………………………….……. numero ……………………………….
in relazione allo svolgimento di attività di piccola manutenzione gratuita di seguito specificata: ………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………... e su base volontaria a favore dell'Istituzione scolastica e all’utilizzo di mezzi e attrezzature di cui si dichiara pienamente competente e responsabile, nel chiedere accesso alla I.S. secondo orario concordato con i delegati del DS, classe …………… sez. …………. Plesso ………….. nel giorno …………………… alle ore ……………..
D I C H I A R A
•	di svolgere solo attività di piccola manutenzione escluse potature di alberi ad alto fusto, lavori elettrici, attività su impalcature/trabattelli o particolarmente rischiose;
•	di assumere ogni responsabilità per danni a persone e/o cose causati o subiti;
•	di manlevare e tenere indenne l'Istituzione scolastica, il DS ed i dipendenti da qualsiasi obbligazione a corrispondere compensi di alcun genere a titolo di risarcimento danni, indennizzi, rimborsi, connessa allo svolgimento delle suddette attività.

Allega copia del documento di identità 

Roma, _________________